Klinische Erfahrungswerte

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Professor Dr. med. Michael Faensen, Berlin
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Die Renaissance des Oberflächenersatzes am Hüftgelenk

Durch die Ergebnisse der Metall/Metall-Gleitpaarung ermutigt, hat McMinn in Birmingham das Prinzip der „Schalenprothese” wieder aufgegriffen. Die Implantate wurden modifiziert und das Instumentarium überarbeitet.

Seit Januar 2001 wenden wir im Wenckebach-Krankenhaus ebenfalls dieses Verfahren an. Es ist bei Patienten indiziert, die keine Osteoporose haben, nicht älter als ca. 60 Jahre sind und an ihre Beweglichkeit und Belastbarkeit für berufliche oder sportliche Belange hohe Ansprüche haben.

Nach der Rehabilitationsphase bestehen für die Patienten keine Einschränkungen bezüglich sportlicher Aktivitäten. Langstreckenläufer, Judoka und Badmintonspieler erzielen mit diesen Prothesen Höchstleistungen. Gegenüber den herkömmlichen Metall/Metall-Prothesen mit kleinen Köpfen ist bei den großen, der natürlichen Hüftköpfen entsprechenden Implantaten ein Flüssigkeitsfilm im Gelenkspalt nachweisbar, der den direkten Kontakt der Komponenten und damit den ohnehin geringen Abrieb weiterhin vermindert.

Die klinischen Ergebnisse und experimentellen Untersuchungen lassen für dieses Prothesensystem Überlebenszeiten erwarten, deren Limitierung bis jetzt nicht vorauszusehen ist,wenn man von einigen Schenkelhalsfrakturen absieht, die im Senium auftreten können.

Der Oberflächenersatz am Hüftgelenk – Erfolgreiche Renaissance einer alten Idee

Prof. Dr. Michael Faensen

Fortschritte auf dem Gebiet der Endoprothetik werden heute durch Weiterentwicklungen des Prothesen-designs und der Materialien erzielt. Hartpaarungen Metall/Metall und Keramik/Keramik sowie verbesserte, hochvernetzte Polyäthylene lassen eine Lockerung aufgrund des Abriebs der Gleitpartner immer unwahrscheinlicher werden.

Die Tendenz knochensparender Operationsmethoden mit kleineren Schäften setzt sich besonders für jüngere Patienten durch. Das Optimum knochensparender Operationen wird jedoch nur durch den Oberflächenersatz des Hüftgelenkes erreicht.

Dieses geniale Prinzip bei Arthrosen, die nicht mit starken Deformationen der Gelenk-partner verbunden sind, nur den erkrankten Gelenkknorpel zu ersetzen, erlebt zur Zeit eine Wiederbelebung, weil die Probleme, die in den siebziger Jahren zu enttäuschenden Ergebnissen geführt hatten, offensichtlich gelöst sind. Die Oberflächenersatzprothesen, die in Deutschland eng mit dem Namen Wagner verbunden waren, bestachen schon damals durch ihr knochensparendes Design und die Erhaltung der anatomischen Verhältnisse.

Rückwirkend lassen sich alle Komplikationen, die nach einigen Jahren zu Lockerungsraten von 50 % führten, auf die dünne Polyäthylenschale zurückführen, die den mechanischen Beanspruchungen nicht gerecht wurde. Der starke Abrieb, die Verformung der dünnen Kunststoffpfanne und das dadurch zunehmende Drehmoment, das auf die Verankerung einwirkte, führten zur Lockerung der Pfanne. Der Abrieb führte über eine Kette von Zytokinen zur Stimulation von Osteoklasten (knochenabbauende Zellen) und zum sekundären Abbau auch der Kopfspongiosa mit Locke-
rung der Kopfkornponente und Frakturen.

Aufgrund der Erfahrungen mit der Metall-Gleitpaarung aus den sechziger und siebziger Jahren mit den Ring-, den McKee-Farrar- und Müller-Prothesen wurde Ende der achziger Jahre die Metall/Metall-Gleitpaarung wieder in die Endoprothetik eingeführt. Die Entwicklung neuer Oberflächenersatzprothesen begann im Jahr 1989.

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Abb.1:
Planungsskizze auf dem Röntgenbild für eine Oberflächenersatzprothese

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Abb. 2:
Röntgenbild nach der Implantation

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Abb.3: Oberflächenersatzprothese nach McMinn (links) im Vergleich mit einer herkömmlichen Prothese an einem Patient (rechts).

Der Vorteil ist, dass der Patient schneller wieder mobil ist.

Die bewährte Cobalt-Chrom Legierung (Co-Cr-Legierung) und metallurgische Verarbeitung fanden Verwendung und die Entwicklung eines präzisen knochensparenden Instrumentariums, das die Positionierung der Kopfkomponente in leichter Valgusstellung (Steilstellung) ermöglicht. 1996 veröffentliche McMinn die Erfahrungen von 5 Jahren mit 235 Operationen. Bemerkenswert ist, dass keine Schenkelhalsfrakturen und keine Luxationen (Ausrenkungen) auftraten.

Bis August 2001 waren 4424 Patienten mit einem Durchschnittsalter 49,2 Jahren nachuntersucht worden. Es waren insgesamt 34 Revisionen erforderlich. Besonders bemerkenswert erscheint, dass von diesen Revisionen nur 4 wegen einer avaskulären Kopfnekrose (Absterben des Gelenkkopfes ohne Gefäßbeteiligung) erforderlich waren.
Die Befürchtung, dass der Hüftkopf durch den Oberflächenersatz in seiner Durchblutung so gestört ist, dass es zu einer Nekrose kommt, ist also nicht begründet.

Durch diese Ergebnisse ermutigt, wurde das Verfahren auch in Deutschland zuerst durch die Orthopädische Universitätsklinik Dresden eingeführt. Inzwischen wenden in Deutschland 12 Kliniken dieses Verfahren für jüngere, sportlich aktive und beruflich körperlich beanspruchte Patienten an, bei denen die Gelenk-anatomie weitgehend erhalten ist, und die keine Osteoporose aufweisen. Gegenüber den herkömmlichen Prothesen weist dieses System drei wesentliche Vorteile auf.

1.Durch die Erhaltung der Anatomie wird die Biomechanik nicht verändert, die Sehnen- und Muskelansätze bleiben unverändert erhalten.
2.Durch die physiologische Krafteinleitung in die Kopfspongiosa kann es nicht, wie bei einer Schaftverankerung, durch Erweiterung des Röhrenknochens im Alter zu einer sekundären Lockerung kommen.
3.Die Metalllegierung und ihre Oberfläche sowie die Dimensionierung der Prothesen führt dazu, dass unter Belastung in diesem Gelenk ein Flüssigkeitsfilm nachweisbar ist, der die Komponenten trennt und den ohnehin geringen Abrieb bei der Metall/MetallGleitpaarung minimiert.

Diese großen Komponenten führen zu einem größeren Bewegungsumfang als bei herkömmlichen Prothesen und zu einer großen Luxationssicherheit, so dass diese Prothesen auch sportliche Aktivitäten erlauben, die bei herkömmlichen Prothesen ein hohes Risiko darstellen würden und von denen abzuraten ist.

Der Oberflächenersatz stellt also ein Prothesensystem dar, das auch bei jungen Patienten durch seine Zuverlässigkeit, gute Funktion und knochensparendes Design eine Lösung darstellt, die für viele Jahrzehnte ein gutes Ergebnis erwarten läßt.

Der einzige Nachteil gegenüber herkömmlichen Prothesen besteht darin, dass es im höheren Alter zu einer Schenkelhalsfraktur kommen kann. In einem derartigen Fall bestehen aber gute Rückzugsmöglichkeiten, da der Oberschenkelknochen unverändert wie bei einer Erstoperation ist und ein herkömmlicher Prothesenschaft mit einem entsprechenden Kopf für die implantierte Pfanne eingesetzt werden kann.

Die Zufriedenheit der Patienten und die schnelle Rehabilitation ohne Einschränkung der Beweglichkeit werden zu einer schnellen Verbreitung dieses Systems führen.

Professor Dr. med. Michael Faensen
DRK Kiniken Berlin